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關于瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態文明小康村“5·11”墻體倒塌事故調查報告的公示
作者: 發布日期:2019-07-22 10:14:07 點擊量: 0

2019年5月11日上午10時許,瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態文明小康村工地發生生產安全事故,造成2人死亡、1人重傷,預計直接經濟損失約215萬元。截止2019年6月24日,各項調查、善后工作已基本結束,現將本次事故調查情況匯報如下:

一、基本情況

(一)項目基本情況:

瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態文明小康村規劃與建設方案由州生態辦組織相關部門和專家聯合審查同意,由瑪曲縣發改局批復立項(瑪發改[2017]304號)。建設項目主要內容為:主干道提升1785㎡、次干道硬化2500㎡、道路排水;邊溝建設1134m、次干道加人行道500㎡;新建民宅22戶、風貌改造15戶,改廚15戶,院落排水工程37戶、架空線纜649m;公廁建設22.6㎡、村莊四旁綠化建設1200㎡、新建仿木欄桿800 m;防洪堤280 m、河巖護欄280 m。工程概算總投資為1272.63萬元。2017年7月19日經瑪曲縣公共資源中心評標委員會評定中標,中標單位:甘南拉卜楞仿古建筑工程有限責任公司。中標編號:2017-MQJS-100號,標價9311140.41元。2017年8月(具體時間合同上為空白)瑪曲縣齊哈瑪鎮人民政府與甘南拉卜楞仿古建筑工程有限責任公司簽訂《建設項目工程總承包合同》,合同價格為9249648.68元,合同施工開工日期為2017年8月1日,工程竣工日期為2017年11月15日。2017年8月15日在瑪曲縣住建局質監站辦理了甘肅省建設工程監督質量備案、甘肅省建設工程施工安全條件備案和建設工程施工許可證(編號62302520170815658)。

(二)事故企業簡介:

1.事故單位基本情況:

企業名稱:甘南拉卜楞仿古建筑工程有限責任公司,法定代表人:貢保杰,機構信用代碼證代碼G1062300100008430Q。建筑業企業資質證書編號:D362022305,經濟性質為有限責任公司,資質類別及等級:公路工程施工總承包叁級、水利水電工程施工總承包叁級、市政公用工程施工總承包叁級,注冊資本3600萬元人民幣,有效期:至2023年5月18日,發證機關為:甘南藏族自治州住房和城鄉建設局。安全生產許可證編號:(甘)JZ安許證字〔2005〕621400951-02,有效期延續至2020年7月20日。

2.施工監理單位基本情況:

施工監理單位:甘肅弘泰工程監理有限公司,法定代表人:張鵬,統一社會信用代碼:91623000561139838Q,經營范圍:承擔建筑工程項目的監理及相關服務,營業期限至2030年11月3日。工程監理資質證書編號:E262006648-4/4,監理資質有效期至2023年7月17日,具有房屋建筑工程監理乙級、市政公用工程監理乙級資質。張鵬獲得高級工程師資格(編號:州職,資字0000772號)。施工現場監理負責人:張雄偉,獲得建筑工程師資格(編號:州職,資字0002206號)和甘肅省監理工程師崗位培訓證甘肅省安全監理工程師崗位培訓證(會員號:GS-JLHY(R)-06234)。施工現場旁站監理:漆會勝,獲得建筑工程師資格(編號:州職,資字0002222號),未取得《甘肅省監理工程師崗位培訓證》。

二、 事故經過及應急救援過程:

2019年5月11日上午7時許,瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態小康村建設項目施工工地現場負責人陳林榮安排任緒軍、郎世云、郎江云、褚世生、張召平5人對5月10日挖掘機無法繼續作業的排水溝采取人工開挖。當5人施工至9時30分左右時,水溝北側約20米長的墻體突然有晃動,褚世生、張召平兩人發現異常,在告知他人的情況下倆人分別向西、向東跳出施工排水溝,就在2-3秒的時間內墻體突然倒塌,將來不及躲避的任緒軍、郎世云、郎江云3人壓在倒塌的墻體下。經現場作業人員及附近的牧民極力施救,9時40許將3人救出。9時45分,施工負責人陳林榮將事故報告給鄉公安派出所與鄉政府工作人員,10時08分,鄉政府人大主席貢去加接到鄉黨委副書記楊尼布的事故報告后,立即將事故情況報鄉黨委書記楊新華,楊新華立即起動鄉生產安全事故應急預案,并派鄉政府工作人員及鄉衛生院大夫往事故發生點集結,開展應急救援、現場維護等工作。后經鄉衛生院人員診斷,任緒軍、郎世云已無生命體征,郎江云頭部破裂,身體疑似多處骨折。隨后死者運往縣人民醫院太平間,傷者郎江云經縣人民醫院前期救治之后轉往州人民醫院進一步治療。現場救援宣告結束。

三、人員傷亡及善后處理情況

死者:任緒軍,男,漢族,現年57歲,身份證號:622429196205105711,系甘肅省岷縣清水鄉結布村人。

死者:郎世云,男,漢族,現年54歲,身份證號:622429196509075718,系甘肅省岷縣清水鄉一心村人。

重傷者:郎江云,男,漢族,現年57歲,身份證號:622429196210305718,系甘肅省岷縣清水鄉一心村人。事故造成傷者郎江云肋骨多處骨折,盆骨多處、脛腓骨骨折、左肩胛骨骨折、胸腔積液。目前已完成手術,并于2019年6月12日在甘肅蘭大一院出院。

事故發生后,齊哈瑪鎮、縣住建局、縣生態文明辦及相關部門根據事故調查領導小組的工作安排,立即與死者、傷者家屬進行聯系,并積極安撫死傷者家屬的情素。經多次協商,最后與2名死者家屬達成經濟補償協議,協議書經司法部門公證。傷者朗江云由于牽扯后期的復查,家屬要求不立即處理,等復查一切正常之后,再開展相關的經濟補償協商。

四、事故類別

根據《企業職工傷亡事故分類標準》(國標6441-86)確定本起事故為墻體坍塌事故。

五、事故性質

根據調查、取證和技術分析,該起事故認定為生產安全責任事故。

六、事故直接經濟損失

本次事故預計直接經濟損失約215萬元。其中2名死亡人員賠償金、喪葬費共計126萬元(每人63萬元)。傷者手術、醫療費、營養費、后續治療費約30萬元。善后處理死者家屬接待費5萬元,工人停工損失5萬元,行政處罰49萬元。

七、事故原因分析

(一)事故的直接原因。

瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態小康村建設項目在施工過程中沒有嚴格按照《施工組織設計》開展工程施工。2019年5月11日,施工單位負責人違反建設項目“三同時”相關規定,在沒有對墻體進行支護的條件下,組織施工作業人員在墻體南側開挖排水溝,導致墻體地基內聚力降低,在重力的作用下造成墻體失穩向南倒塌,致使正在施工作業的三人被倒塌的墻體壓埋。

(二)間接原因。

1.施工建設單位甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司成功中標瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態小康村建設項目之后,未履行企業主體責任,安全投入嚴重不足。整個施工過程中,主要負責人、技術員、安全員等管理人員與安全條件備案表上的人員不符,并長期不在崗,致使項目實施過程缺少基本的安全生產與質量管理支撐,導致事發施工作業整個過程安全、質量等工作基本處于無人管理狀態。甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司在施工合同2017年11月期滿后,在合同約定的工程量沒有完成的條件下再沒有與齊哈瑪鎮人民政府續簽施工合同。同時,甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司及施工實際負責人馬寒汀,在2019年齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態小康村建設項目沒有獲得縣住建局行政許可條件下,未開展企業內的隱患排查相關自查工作,盲目組織施工。

2、甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司和施工實際負責人馬寒汀沒有履行企業的主體責任和負責人的責任,對新入職的作業人員未簽訂勞動合同;未對作業人員進行必要的安全培訓與教育,安全“三級”教育形同虛設,記錄弄虛作假;勞動防護用品管理混亂,購買與發放沒有登記記錄,也沒有督促施工作業人員正確及時佩戴。

3.甘肅弘泰工程監理有限公司作為項目業主齊哈瑪鎮政府的委托監理單位,負責工程的質量、進度及日常安全管理工作。為獲取利益的最大化,甘肅弘泰工程監理有限公司僅派遣2名現場監理人員履行在齊哈瑪鎮有3個項目的監理任務。而且甘肅弘泰工程監理有限公司在合同期滿后未重新簽訂監理合同,總監理人員變動之后沒有重新授權總監理人員。由于監理項目點多任務重,現場監理人員張雄偉與漆會勝基本完成不了旁站監理的工作任務。對于監理過程中發現的安全隱患雖然下發了監理通知單,但隱患整改多數沒有得到整改,也未將施工單位拒不整改的情況報告行業主管理部門,使監理工作程序沒有得到閉環管理。現場監理漆會勝未取得《甘肅省監理工程師崗位培訓證》。

4.縣住建局作為全縣建筑行業領域的主管部門,在日常的安全監督管理及項目開工、停工審批環節存在問題。2018年5月4日,瑪曲縣住建局在對瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態小康村建設項目施工現場進行了監督檢查,檢查中發現管理人員不到位、“五大員”缺崗等七項問題,并責令甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司、甘肅弘泰工程監理有限公司于2018年5月14日前將7項安全隱患及問題整改到位。但瑪曲縣住建局在整改行政執法過程中對檢查出的安全問題沒有跟進檢查,缺少了復查的閉環管理環節,導致該項目存在的安全隱患及問題沒有得到實質性的整改。2019年復工前,縣住建局下發了《瑪曲縣住房和城鄉建設局關于建設領域項目復工前做好安全生產相關工作的通知》(瑪住建發〔2019〕46號)文件,但沒有嚴格按照文件“成熟一個、驗收一個、合格一個、復工一個”的要求,開展復工前的安全檢查及許可相關工作。

八、事故責任劃分及處理意見

(一)甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司作為瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態小康村建設項目實施單位,對發生生產安全事故負主要責任。甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司日常安全管理混亂,性質惡劣,給全縣安全生產形勢帶來不可挽回的負面影響。根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條和第一百條之規定,建議縣應急管理局對甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司處以21萬元的經濟處罰。

(二)甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司在項目建設過程中,企業主體責任落實不到位,主要負責人未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,各類安全教育沒有實質性的開展,“三級”教育弄虛作假,應付主管部門檢查;安全生產投入不足;未督促檢查本單位的安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患;且安全管理混亂,最終導致事故發生。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第四款、第五款和第二十五條之規定。根據《中華人民共和國安全生產法》第九十條、第九十四條之規定,建議縣應急局給予甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司4萬元人民幣的經濟處罰,給予甘南拉卜楞仿古建筑有限責任公司法人貢保杰4萬元人民幣的經濟處罰。

(三)甘肅弘泰工程監理有限公司作為項目業主齊哈瑪鎮政府的委托監理單位,履職不力,負此次事故的次要責任。甘肅弘泰工程監理有限公司對施工單位安全作業環境及安全施工措施費用的使用未進行嚴格的審查。在總監理人員變動之后沒有重新授權新的總監理人員。現場監理人員漆會勝未取得《甘肅省監理工程師崗位培訓證》。甘肅弘泰工程監理有限公司監理人員在瑪曲縣齊哈瑪鎮吉勒合村二隊生態小康村建設項目監理過程中,雖然對發現的安全隱患及施工企業負責人、安全員、技術員等長期不在崗的問題下發了監理通知單,但項目施工單位對監理通知單經常拒不整改,對此,甘肅弘泰工程監理有限公司并未將存在的問題書面報告給項目發包單位(齊哈瑪鎮人民政府)及行業主管部門(縣住建局),導致發現的安全隱患和問題多數沒有得到實質性的整改,監理工作程序沒有得到閉環管理。其行為違反了《建設工程安全生產管理條例》第十四條、《房屋建筑工程施工旁站監理管理辦法》、《甘肅省建設工程質量和建設工程安全生產管理條例》第三十一條第三、四、五款和第三十二條之相關規定,違法情節嚴重,且造成人員傷亡的巨大損失。根據《建設工程安全生產管理條例》第五十七條第一款、第二款、第三款和《甘肅省建設工程質量和建設工程安全生產管理條例》第五十一條第一款和第二款之規定,責令縣住建局對甘肅弘泰工程監理有限公司累計處以20萬元人民幣的經濟處罰

(四)瑪曲縣住建局建設施工安全監管不到位,安全意識不強負此次事故的監管責任。瑪曲縣住建局開工、復工前的行政許可管理不嚴,事發單位項目建設工程2019年未取得復工許可私自開工復產;在2018年5月4日的執法檢查中,發現了多項安全隱患,但未復查,安全隱患及問題在規定的期限內沒有得到整改,未形成閉環管理;瑪曲縣齊哈瑪鎮人民政府作為項目發包單位在《建設項目工程總承包合同》和《建設工程監理合同》到期后未續簽合同,管理上負有一定責任;縣生態辦作為全縣生態文明小康村的項目管理單位,在工程實施過程中沒有將安全生產工作納入管理范圍,存在一定的監管責任。建議縣委、縣政府對齊哈瑪鎮、縣住建局、縣生態辦主要領導進行約談。

九、防范措施建議

(一)縣發改委、縣住建局立即對全縣的建筑市場進行停產整頓,尤其要針對在建、已建的鄉鎮生態文明小康村、牧民定居點等工程,對照施工設計,全面開展質量及安全隱患的排查工作,防止類似事故的再次發生。

(二)縣發改局、縣住建局、縣生態辦加大施工企業和施工監理的監督檢查和教育力度,督促施工企業加大安全生產的投入,嚴把持證上崗關和新員工入廠安全“三級”教育和安全培訓,并要求監理單位嚴格履行監理職責,認真、如實填寫監理日志及旁站監理記錄。

(三)縣住建局核實證件作業權限,對全縣建筑行業施工現場的機械設施(設備)進行全面的安全檢測。

(四)縣住建局進一步完善各項安全管理和操作規程,狠抓制度落實,做到措施到位,從源頭上遏制二次工程轉包現象發生,確保生產安全。

(五)縣住建局健全和規范安全生產責任制,做到安全生產責任到人,同時認真履行勞務合同相關規定,督促施工企業與勞務人員簽訂合法的勞務合同。

(六)縣齊哈瑪鎮、縣住建局要積極安撫重傷人員朗江云及家屬。督促施工企業作好此次事故重傷人員朗江云的后期經濟補償的協商工作,避免傷者家屬發生上訪等事件。

(七)堅決貫徹執行“安全發展、以人為本”的指導原則,全面推進“紅線”意識及安全管理理念。科技興安戰略,強化安全生產技術措施,確保企業安全發展。

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